1、您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
2、若父母或兄弟姐妹患有明确诊断的疾病，请选择疾病的名称：(可多选)
3、若父母或兄弟姐妹患有明确诊断的恶性肿瘤，请确定所患的恶性肿瘤名称(可多选)
4、您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗?
5、您是否患有明确诊断的疾病或异常?
6、若您有明确诊断的疾病或异常，请您确认具体疾病或异常的名称：(可多选)
7、若您患有明确诊断的恶性肿瘤，请确定所患的恶性肿瘤名称(可多选)
8、请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄： 岁
9、您是否出现过过敏?
10、请选择过敏源（可多选）
11、您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上)
12、请选择长期用药
13、您是否因病进行过手术治疗?
14、请选择手术部位
15、您第一次来月经的年龄是几岁?
岁
16、您是否绝经?
绝经年龄
岁
17、您的结婚年龄是几岁?
岁
18、您是否生育过?
初产年龄
岁
生产次数
次
流产次数
次
19、您的孩子是母乳喂养吗?
哺乳时间
月
20、您是否曾患有妊娠糖尿病?
21、您是否曾患有妊娠高血压?
22、您感觉身体总体健康状况如何?
23、您感到疲劳乏力或周身明显不适吗?
24、您视力有下降吗?
25、您听力有下降吗?
26、您有鼻出血或浓血鼻涕吗?
27、您出现过吞咽不适、硬喳感吗?
28、您有明显的咳嗽、咳痰吗?
29、您有过咳痰带血或咯血吗?
30、您感到胸痛或心前区憋闷不适吗?
31、您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗?
32、您感到低热(体温偏高)吗?
33、您感到头晕或头昏吗?
34、您感到恶心、反酸或上腹部不适吗?
35、您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗?
36、您有过不明原因跌倒或晕倒吗?
37、您感到明显的手足发麻或刺痛吗?
38、您双下肢水肿吗?
39、您排尿困难吗?
40、您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗?
41、您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗?
42、您出现过柏油样便或便中带血吗?
43、您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%)
44、您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗(与月经周期无关，女性回答)?
45、您有不明原因的阴道出血、白带异常吗?(女性回答)
46、您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外）如有，请列出疼痛的部位。
47、您通常能够按时吃三餐吗?
48、您常暴饮暴食吗?
49、您常吃夜宵吗?
50、您参加请客吃饭(应酬)情况?
51、您的饮食口味?
52、您的饮食偏好?
53、您的主食结构如何?
54、您喝牛奶吗?
55、您吃鸡蛋吗?
56、您吃豆类及豆制品吗?
57、您吃水果吗?
58、您平均每天吃多少蔬菜?
59、您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)?
60、您吃肥肉吗?
61、您吃动物内脏吗?
62、您吃鱼肉或海鲜吗?
63、您喝咖啡吗?
64、您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗?
65、您吸烟吗？
66-1、您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)
支
66-2、您持续吸烟的年限?(含戒烟前)
年
67、您戒烟多长时间了?
年
68、您喝洒吗?(平均每周饮酒，3次以上)
69、您一般喝什么酒?
70、您每周喝几次酒?(含戒酒前)
71、您每次喝几两?（两相当于50ml白酒，100ml红酒，300 ml啤酒)
72、您持续喝酒的年限?(含戒酒前)
年
73、您戒酒多长时间了?
年
74、您参加运动锻炼吗?
75、您常采用的运动锻炼方式：(可多选.您常采用的运动锻炼方式：(可多选))
76、您每周锻炼几次?
77、您每次锻炼多长时间?
78、您坚持锻炼多少年了?
年
79、您工作中的体力强度?
80、您每周工作几天?
81、您每天平均工作多长时间?(小时)
小时
82、除工作、学习时间外，您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是?
83、您的工作性活场所经常会接触到哪些有害物质?
84、您感到闷闷不乐，情绪低落吗?
85、您容易情绪激动或生气吗?
86、您感到精神紧张，很难放松吗?
87、您比平常容易紧张和着急吗?
88、您容易发脾气，没有耐性吗?
89、您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗?
90、您容易焦虑不安、心烦意乱吗?
91、您感觉压抑或沮丧吗?
92、您注意力集中有困难吗?
93、最近1个月，您的睡眠如何?
94、您睡眠差的主要表现
95、影响您睡眠差的主要原因
96、您每天平均睡眠时间：(不等于卧床时间)
97、您多长时间做一次体检?
98、您是否主动获取医疗保健知识?
99、您获取医疗保健知识的途径?
100、您入厕观察二便(大小便)吗?
101、您自测血压、心率吗?
102、您出差或旅游带常用或急救药品吗?
103、您乘坐私家车或出租车时系安全带吗?
104、您经常晒太阳吗?
105、您认为以下血压值哪个最理想?
106、您认为成年人腋下体温最理想的范围是?
107、您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是?
108、您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克?
109、您认为成年人正常体重指数是(体重指数=体重kg/身高m2)?
110、您认为成年人正常腰围是?
111、您认为成人空腹血糖正常值是?
112、您认为成人三酸甘油正常值是?
113、您认为成人总胆固醇理想值是?
114、答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何?
115、您对该健康自测问卷的总体印象是?

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